[서식] 지원신청서

2016 환경미화원 생계비지원사업 신청서

						접수번호				(미기입)
대상자 인적사항	성명					생년월일
	연락처					성별			남 / 여
	주소
	소속업체		직영 / 대행 / 기타 ( )
가족사항	성명	세대주와 관계		연령	직업				동거여부		비고(질병, 장애유무 등)
가구유형	□ 1인가구 □ 2인가구 □ 3인가구 □ 4인 가구 □ 5인 가구 이상
소득사항	월가구소득	월 원					건강보험료 납부액				월 원
주거형태	□ 자가 ( 만원)							□ 전세 (보증금: 만원)
	□ 월세 (보증금: 만원, 월임대료: 원)							□ 무상임대 (소유자관계 : )
	□ 임대아파트/주택 (보증금: 만원, 월 임대료: 원)
	□ 의탁거주 □ 무허가 □ 기타
근무 상태	□ 재직 □ 휴직 □ 퇴사
투병 기간	□ 6개월 미만 □ 6개월~1년미만 □ 1년 이상 ( 기간 : )
치료 여부	□ 현재 치료 중 □ 과거 치료한 경험이 있음. □ 치료 경험 없음
상기 사항은 틀림이 없으며, 이에 2016 환경미화원 생계비 지원을 신청합니다. 2016년 월 일 신청자 (인) 도장이나 서명

※ 지원신청서 관련 문의 : 건강세상네트워크 02-2269-1904 /konkang2016@gmail.com